عضویت سفیران سلامت

فرم عضویت سفیران سلامت

نام

نام خانوادگی

شهر محل تولد

شهر محل سکونت

شماره موبایل

شماره ثابت

سن

جنس

زنمرد

شغل

سطح تحصیلات

آیا بر اساس تشخیص پزشک به اختلالات غدد مبتلا هستید؟

بلهخیر

در صورتی که پاسخ مثبت است، بیماری خود را نام ببرید؟

آیا در حال حاضر برای درمان اختلالات غدد دارو مصرف می کنید؟

بلهخیر

زمان های در دسترس برای فعالیت در انجمن

حوزه مورد علاقه فعالیت های داوطلبانه

سایر حوزه های مورد علاقه فعالیت در انجمن